送养人：_________________卢_____文，男，__________省__________县，1945年出生，教师，住__________市__________路_____号，被收养人生父。
李_____英，女，__________省__________县，1947年出生，教师，住址同上，被收养人生母。
收养人：_________________李_____明，男，__________省__________县，1940年出生，职员，住__________市__________路_____号。
陈_____芳，女，__________省__________县，1939年出生，医生，住址同上。
被收养人：_________________卢_____辉，男，__________省__________县，1977年出生，住__________市__________路_____号。
收养人李_____明是送养人李_____英的胞兄。李_____明同陈_____芳结婚后，一直无生育。而卢_____文、李_____英又是多子女户，有三男一女。经协议，卢、李夫妇愿将他们的幼子卢_____辉过继给李、陈夫妇为养子，被收养人也表示愿意。一致协议如下：_________________
一、被收养人卢_____辉于本协议签订之日起，即为李_____明、陈_____芳的养子;
二、卢_____辉改名为李_____辉;
三、卢_____辉以父母称呼其养父母;
四、今后，上列三方应共同遵守法律所规定的收养关系的权利和义务。
李_____明、陈_____芳对卢_____辉承担父母对子女的抚养责任。
卢_____辉今后应对李_____明、陈_____芳尽子女对父母的赡养责任。
卢_____辉应听从养父母的教育，努力学习，养成良好的品德。
立收养协议书人：_________________
卢_____文(签名盖章)
李_____英(签名盖章)
李_____明(签名盖章)
陈_____芳(签名盖章)
卢_____辉(按手指印)
证明人：_________________
邱__________(签名盖章)
胡__________(签名盖章)
_________年_____月_____日