字第_______号
被授权人姓名：_______
授权人签字：_______
授权内容及权限：_______
有效期限：至_______年_______月_______日
签发日期：_______年_______月_______日
附：代理人性别：_______年龄：_______职务：_______工作证号码：
营业执照号码：_______
经济性质：_______
主营（产）：_______
进口物品经营许可证号码：_______
主营：_______