X市(区)社会保险管理中心：
本人自己_________(身份证号码________________________)需将在X市缴纳的.社会保险金(养老/医疗)转出X市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托________(身份证号码_______________________________
联系电话：_______________________)代为办理转出手续。
本人自己联系电话：__________________________
本人自己户籍类型：城镇□ 农村□
本人自己户籍地邮编：________________________
委托者：(签字按指印)
受委托者：(签字按指印)
年 月 日