特委托_______，身份证号：_______代领本人的毕业证书等相关材料，如果出现遗失或损坏等问题，责任由本人自行承担，概不追究贵校责任。
特此申明。
委托人姓名：_______
学院：_______
专业：______________
身份证号：_______
受委托人姓名：_______
身份证号：_______
家庭住址：_______
委托人签字：_______
______年________月_______
受托人签字：_______
_______年_______月_______日