xxxxx轨道交通项目 TA8
工 程 质 量 报 验 申 请 表
施工合同段：xx轨道交通xx铁路 编号：
致 xx项目监理站(项目监理机构)： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 xx管片拼装左线第1环 工程并自检合格，报请检查验收。 附件：1、洞身开挖检验批质量验收记录 2、管片拼装检验批质量验收记录 3、壁后注浆检验批质量验收记录 4、管片防水检验批质量验收记录 质量检查工程师 日 期 监理工程师意见： 专业监理工程师 日 期 注：本表一式2份，施工单位1份，监理单位1份。
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隧道掘进检验批质量验收记录(Ⅰ)
04020301□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 洞身开挖 xx局集团有限公司 xx轨道交通项目 盾构掘进 验收部位 项目负责人 xx区间左线第1环 xxx 《盾构法隧道施工与验收规范》GB 50446-2008 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 隆起≤10mm 沉降≤30mm 平面 主控项目 3 盾构隧道平面 ±70mm 2 隧道轴线折角变化 高程 第7.1. 1 地表沉降或隆起 5 R600米半径右转 -28.56‰ -47 4 盾构隧道高程 一般项目 施工作业人员质量责任登记 1 推进过程中施工参数的掌握和记录 ±70mm 49 第7.1.10条 第7.6.1条 按设定的掘进参数沿设计轴线进行盾构掘进，并做好详细记录。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 xxx城际轨道交通项目
管片拼装检验批质量验收记录
04020302□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 管片拼装 xx局集团有限公司 xx轨道交通项目 管片 验收部位 项目负责人 xx左线第1环 xx 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010 施工单位检查评定记录 管片拼装严格按拼装设计要求进行， 管片无内外贯穿裂缝，无大于0.2mm的推顶裂缝及混凝土剥落现象。 螺栓检验报告编号：xxx 螺栓预应力符合规范要求。 3 2 1 3 1 2 1 4 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 主控项1 管片安装 第13.5.1条 目 2 螺栓质量及拧紧度 第13.5.3条 一般项目 1 管片拼装允许偏差 mm 相邻管片环面错台 7 mm 相邻管片的径向错台 6 mm 2 3 2 3 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日
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壁后注浆检验批质量验收记录
04020303□□□□
单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及编号 壁后注浆 xx局集团有限公司 xx轨道交通项目 管片 验收部位 项目负责人 xx区间左线第1环 xx 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010 施工单位检查评定记录 注浆材料检验报告编号 水泥：xxx 膨润土：xxx 河砂：xxx 粉煤灰：xxxx 浆液配合比选定报告编号：xxx 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 主控项目 1 水泥及注浆材料质量 第8.4条 2 浆液配合比 第13.6.2条 一般项目 1 2 3 注浆量 注浆压力 二次补强注浆 第13.6.2条 第13.6.1条 第13.7.1～4条 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 xx城际轨道交通项目
管片防水检验批质量验收记录
04020702□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 管片防水 xx局集团有限公司 xx轨道交通项目 管片 验收部位 项目负责人 xx区间左线第1环 xx 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路隧道工程施工质量验收标准》 TB10753-2010 施工单位检查评定记录 品种、规格、性能均满足设计要求，检验报告编号：xxxx 符合设计要求，检验报告编号： xxxx 监理单位 验收记录 施工质量验收标准的规定 1 防水密封条质量 第13.8.2条 2 主控项目 4 3 胶粘剂质量 拼装前管片防水密封条是否粘贴 检漏测试 第13.8.3条 第13.8.5条 已粘贴 管片成品经检漏测试合格，报告编号为：Gxxx 无缺损，粘贴牢固，平整，防水垫圈无遗漏。 第13.8.4条 5 粘贴后的防水密封条 第1.8.5条 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日