文化休克 人们生活在陌生的文化环境中所产生的诱惑与迷失 压力源：全部使机体产生压力反响的要素
能力人们成功达成某种活动所一定的个性心理特色，包含个体的实质能力和个体的潜伏能力个性、拥有特别性质的人，个体的整个心理相貌即拥有必定偏向性的各样心理特色的总和
忧虑是人们对环境中一些马上到临的、可能会造成危险和灾害而又难以对付的状况产生的一种不快乐的情绪体验抑郁是个体在失掉某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。处于抑郁状态者可有感情、认知、动机以及生理等多方面的改变
角色矛盾为角色希望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理矛盾与行为矛盾
主诉为被评估者感觉最主要最显然的症状或体征及其性质和连续时间系统回首经过咨询被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特色，全面系统地评估被评估者过去发生的健康问题及其与本次健康问题的关系 触诊：是评估者经过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反响， 发现其身体某部有无异样的评估方法。
护理诊疗：是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜伏的健康问题或生命过程的反响所作的临床判断。
合作性问题是需要护士监测以实时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以款待医嘱性举措和采纳护嘱性举措，减少其发生的可能性。 症状：是个体生病后对机体、功能异样的自我感觉和身体体验。
发热：某种状况下，体温中枢喜悦，功能杂乱，使产热增加，散热减少，以致体温超出正常范围。
涉及痛：即内脏器官疾病惹起痛苦的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉有关。
痛苦：是临床常有的症状，痛苦往常是因为机体遇到伤害性刺激所惹起的痛觉反响。
呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费劲；客观上表现使劲呼吸、张口抬肩，或出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，并有呼吸频次、节律及呼吸深度的改变。
稽留热：体温连续在39度-40度以上的高水平，达数天或数周， 24小时内体温颠簸范围不超出 1度，临床意义：伤 寒高热期，，大叶性肺炎。
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健康评估名词解释
弛张热：又称败血症热，指体温连续在 39度以上，24小时内体温颠簸范围超出 2度，但都在正常水平以上，临床意
义：败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核等。
间歇热：体温骤升达顶峰后，连续数小时，又快速降至正常水平，无热期连续 1天到数天后，这样高热期与无热期
频频交替出现，临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎
发绀：也称紫绀，主要因为血液中脱氧血红蛋白增高 (＞50g/L)，惹起皮肤、粘膜呈洋溢性青紫色表现；很少量由
异样血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白惹起。 水肿：是指人体组织空隙内有过多液体聚集，致组织肿胀。
黄疸：是指血胆红素浓度增高（ 34μmol/L以上）以致巩膜、皮肤、粘膜及其余组织等发生黄染的现象。
呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠符合术后的空肠出血，血液经口腔呕出黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物联合形成硫化亚铁，色黑而称之，别名柏油便。
咳嗽是一种保护性反射动作呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。
咳痰是经过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作
腹泻 排便次数增加，粪质稀少、水分增添或略带有未消化的食品、黏液脓血
1咯血：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，经咳嗽由口排出。
便血：是指消化道出血，血液从肛门排出，便血颜色为鲜红、暗红或黑色。
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健康评估名词解释
血尿：包含镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，经显微镜检查方能确立，后者是指尿液呈洗肉水色或赤色， 肉眼即可见血尿，每升尿中含血量超出 尿，如尿外观变化不显然，离心积淀后，
1ML，即可体现淡红色，称肉眼血
镜检时红细胞大于3个HPF，称为镜下血尿，血尿常见于泌尿系统的炎症，结核结石及肿瘤等亦可见于血小板减少性紫癜等出血性疾病等。
意识阻碍：是指人体对四周环境及自己状态的辨别和觉察能力阻碍的一种精神状态，严重的意识阻碍表现为昏倒。 慌乱步态：起步后小步急速趋行身体前倾，有难以止态之势，临床意义：震颤麻木。 被动体位：是患者自己不可以调整或变换身体地点。见于意识丧失和瘫痪的病人。 逼迫体位：是指病人为了减少疾病的难过，被迫采纳的某种体位。
扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性耗费性疾病如肺结核、肿瘤后期 等。
胸骨角：又称LOUIS角，由胸骨柄与胸骨体的连结处向前起而成，其两则分别与
肋骨连结是计数前胸 壁肋骨及空隙的主要标记
匙状甲（反甲）：指甲凹陷，边沿翘起，指甲变薄，表面有粗拙的条纹，常有于缺铁性贫血等
舟状腹：整个腹部明显凹陷，腹壁几乎切近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显现，全腹呈舟形。见于极度消瘦、严重失水、恶液质等
桶状胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋空隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。
佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，常见于小孩。包含：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。 漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先本性畸形。
脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，以致胸廓双侧不对称。见于先本性畸形、脊柱外伤和结核等。
水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，犹如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣封闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动 脉导管未闭等。
肠鸣音：正常大概每分钟 超出每分钟 音活跃。
肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进 蜘蛛痣：是皮肤小动脉尾端及其分支 多出现于面、颈、上臂、前胸等处。一般认
为与体内.
d扩充所形成的血管痣形似蜘蛛。雌激素增高有关，常有于肝脏疾病 4～5次，以脐部最清楚。肠鸣音10次，音调不特别高亢，称呼肠鸣健左右第2
奇脉：沉静吸气时脉搏显然减弱或消逝的现象。见于大批心包积液、缩窄性心包炎等。
压痛：正常腹部触诊无痛苦，重准时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部惹起痛苦，称为压痛。
反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片晌，使压痛感趋于稳固，而后将手忽然抬起，此时如患者感觉腹痛忽然加剧，并有难过表情，称为反跳痛
三凹证：上呼吸道堵塞时，因气流不可以顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌缩短，造成肺内负压极高，惹起胸骨上窝、锁骨上窝及肋空隙内凹陷
颈静脉怒张：正常人立为或坐位时颈外静脉，常不显现，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2\\3之内
.震颤：势器质性心血管病的特色体征之，是指心脏跳动时用手触诊心前区而感觉的一种渺小震动 .蛋白尿：正常人尿液中含有的很少许的蛋白质，当尿液中蛋白质含量超出 性
挪动性浊音
以上时，腹腔内的液体因为重力关系随体位不一样而出现浊音区改动的现象
当腹腔内积液在
1000毫升
150mg\\24h2蛋白质定性试验呈阳
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健康评估名词解释
Babinski
外侧划至小趾跟部足掌时转向内侧， 趾
征：用钝头竹签沿被评估者的足底阳性为拇趾迟缓背伸， 其余四脚
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健康评估名词解释
呈扇形睁开，见于椎体束受损以及一岁半之内的婴少儿。 脑膜刺激征
征、Brudzinski
脑膜爱激惹的表现，见于珠网膜下腔出血、各样脑膜炎和卢内高压等，包含颈强直，
Kerning
征
颈静脉怒张：.度角半卧位，颈静脉充盈超出锁骨上缘至下颌角连线取45 的下 2/3，或坐位立位时见颈静脉充
盈。
Duroizez双
四周血管征主动脉瓣封闭不全时，出现水冲脉、颈动脉搏动显然点头运动、毛细血管搏动、射音和
重杂音
管状呼吸音：在正常肺部呼吸音地区听到支气管呼吸音哮鸣音
急性发热面貌
发生在较小支气管或细支气管的干啰音
：表情难过、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常有于急性发热性疾病如大叶性肺
炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎
慢性面貌：面貌憔倅，面色昏暗或苍白，眼光黯淡。常有于慢性耗费性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等
甲状腺功能亢进面貌：眼裂增大，眼球突出，眼光闪耀，喜悦不安，成惊讶状
黏液性水肿面貌：面无人色，颜面浮肿，睑厚面宽，眼光古板，反响愚钝，眉毛头发稀少。见于甲状腺功能减退症 二尖瓣面貌：面色昏暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭小。
肢端肥大症面貌：头
颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
满月面貌：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于 cus综合症及长久应用肾上腺糖皮质激hing 素者
面具面貌：面部古板如面具样。见于震颤性麻木，脑炎，脑血管疾病，脑
萎缩等
贫血面貌：面无人色，唇舌色淡，表情疲倦。见于各样贫血患者。
肝病面貌：面色昏暗，双颊有褐色色素沉稳。见于慢性肝病患者。
肾病面貌：面无人色，眼睑、颜面浮肿。
病危面貌：面部消瘦，面色铅灰或苍白，眼光昏暗，表情冷淡，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。
Kussmaul呼吸 严重代谢性酸中毒时可出现深快呼吸， 称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，
激烈运动、情绪激动或癔症等。
潮式呼吸表现为呼吸由浅慢渐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，循环往复。其发生系因为
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健康评估名词解释
呼吸中枢喜悦性降低，常提示病情危重，预后不良。常见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、 脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等 杵状指 肺
癌、支气管扩充、肺脓肿、发绀性先本性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢阻碍及中毒性伤害有 关。
.房性期前缩短： 态多正常；
①提早出现的 P\"波，形态与窦性 P波略不一样；②P\"-R间期>；③提早出现的 QRS波群形
手指或足趾尾端指节显然增宽增厚，呈杵状膨大，指（趾）甲从根部到尾端呈弧形隆起。常有于支气管
④代偿间歇多不完好。
室性期前缩短：①QRS波群提早出现，其前无
QRS主波方向相反；
P波；②QRS波群宽大畸形，>，T波方时间 向常与
③代偿间歇完好左心
房肥大
心电图特色
·s病因 常见于风湿性心脏病，二尖瓣狭小
肢体导病因肺
见于较严重的先本性心脏病
~ 出现ST段下移
>,T波
>，特别一
V1导联P波呈正负双向
p>，常成双峰型，峰波增宽 间距离 1，aVL导,2 联显然
PtfV1<
右心房肥大 心电图特色
联P波高尖，23aVF导联显然，电压>V1V2导联P波直立>P波时间正常，< 动脉高压，肺动脉狭小等肺源性心脏病
双侧心房肥大
可出现额面心电轴左偏
P波高大增宽，呈双峰型
VATv5>,QRS时限达
左心室肥大
QRS波群电压增高或左心室高电压
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健康评估名词解释
地平双向或倒置 当QRS波群电压增高同时ST-T改变者，称为左心室肥大伴伴有 劳损
右心室
常见于高血压，冠状动脉
粥样
V1导
硬化性心脏病，风湿性心脏病及某些先本性心脏病 联R/S>1Rv1>
肥大
QRS波群形态及电压的改变和心电轴右偏
S
或Rv1+Sv5>Ravr>或R/S>1QRS波群时限多正常 T-T
改变V1~V3导联ST段下移伴T波双向
或倒置
常见于肺源性心脏病，风湿性心脏瓣膜病如二尖瓣狭小，房间隔缺损等
心肌缺血T波高大直立T波倒置T波地平或双向
心肌梗死异样Q波，ST段抬高及T波倒置
心房抖动P波消逝，代之以大小形态不一的抖动波，频次
伤害型ST段上移
350~600次/min 心室率绝对不规则QRS波群形态实时限
正
200~500次/min
常心室抖动P,QRS,T波消逝，代以形态频次及振幅均完好不规则的连续颠簸，频次在
房室传导阻滞 室性早搏
发热发活力制1致热源性发热（外源性和内源性两类）
少）病因1感染性发热
2非致热源性发热（体温调理中枢受损，产热增加散热减
-抗体反响⑶内分泌与代谢阻碍⑷皮肤散
热障
1度，伤
2非感染性发热⑴无菌性坏死物质汲取⑵抗原
碍⑸体温调理中枢功能失态（高热无汗）⑹自主神经功能杂乱
寒，大叶性肺炎高热期）
2弛张热（39以上，范围超出
热型1稽留热（数天数周，颠簸范围不超
出
2，但都正常以上，败血症，风湿热，重症肺结核及
化脓性
感染等3间歇热（骤升达顶峰连续数小时，又骤降至正常水平，无热期可连续
上，数天后又骤降至正常水平，高热与无热期规律性交替一次）
1天至数天）4回归热（骤升39或以
5波状热（39以上，布氏杆菌病）6不规则热
2体液不足:体温降落期出汗过多或液体量摄取
3营养
护理诊疗1体温过高：病原体感染，体温调理中枢功能
失调：低于机体需要量
足
潜伏并发症：意识阻碍，惊厥痛苦 临床常有痛苦的病因 病 2呼吸
不足
机体物质耗费量增添，营养物质摄取不
1）头痛1颅内病变2颅外病变
3）腹痛
3浑身性疾病 4神经官能症 2）胸痛 1 胸壁疾
系统3心血管系统疾病 4纵膈疾病 临床表现 护理诊疗
1头痛
浑身性或颅内感染性
3
、惧怕
1、急性/慢性痛苦 2、忧虑：与痛苦迁延不愈有关
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健康评估名词解释
（三）水肿 ★一、定义
液体在组织空隙过多聚集使组织肿胀称为水肿。
隐性水肿：组织间液聚集较少，体重增添在 10%以下，指压凹陷不显然 指压凹
显性水肿：体重增添在 10%以上，
陷显然以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。
三、病因与临床表现 1、浑身性水肿
（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特色：首见于下垂部位，重者见浑身性水肿归并胸水和腹水（2）肾源性水肿（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特色：首见于踝部→向上延伸，常见腹水（4）营养不良性水肿病因：营养
不良－进↓出↑特色：自足部→浑身，伴消瘦、体重减少 四、有关护理诊疗1、体液过多
2、皮肤完好性受损
3、活动无耐力
4、潜伏并发症
（五）呼吸困难
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健康评估名词解释
二、病因（1）呼吸系统疾病 1、气道堵塞 痉挛、水肿溢出 畸形、
2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张 3、胸廓疾病：2）循环系统疾病
：
积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻木、重症肌无力， 5、膈肌运动阻碍：腹水、胃肠胀气（
：心
力弱竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳 4）神经精神要素 重度贫
血
临床分类及特色（ 一）肺源性呼吸困难 特色：吸气
费劲、吸气时间延伸、三凹征、哮鸣音。 胸骨上窝、
1、吸气性呼吸困难（
：外伤、脑出血、脑炎（ 5）血液系统疾病
1）发活力制：大气道狭小、堵塞。 （2）
（4）三凹征：吸气时
（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。
锁骨上窝和肋空隙可出现显然凹陷。 2、呼气性呼吸困难（ 1）发活力制：小支气管狭小，肺组织弹性减弱。
（2）特
点：呼气费劲，吸气时间延伸伴哮鸣音。 肺呼吸面
（3）病因：哮喘、肺气肿。 3、混淆性呼吸困难（ 1）发活力制：
（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大
积减少。（2）特色：呼吸浅快，吸气、呼气均感费劲。 批胸腔
积液随和胸。（二）心源性呼吸困难 1、左心功能不全（ 1）原由：肺淤血、肺泡弹性降低。 （2）特色：呼吸困难于
活动时出现或加重，歇息后减少或缓解，仰卧加重，坐位减少。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。 （3）急性
左心衰：夜间阵发性呼吸困难。 2、右心功能不全（ 1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与
上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增加喜悦呼吸中枢所致。 （2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。 （三）中毒性呼吸困难 1、酸中毒→深大喊吸 吸浅表
2、急性感染→呼吸快速 3、冷静类药物中毒→呼吸克制
呼
呼吸节律异样（ 四）神经精神性呼吸困难 1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变 2、精神性（癔症）：呼吸频速浅
表，伴手足搐溺症 （五）血液源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量降落，呼吸急促，心率加快。 四、有关护理诊疗 1、低效性呼吸形态 2、活动无耐力 3、气体互换受损 5、语言交流阻碍 （六）咳嗽与咳痰
二、病因一）呼吸系统疾病：呼吸道遇到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。二）胸膜疾病：各样胸膜炎、 气胸等刺激。三）心血管系统疾病：心力弱竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。
三、临床表现一）咳嗽的性质干咳：咳嗽无痰或是少痰。 常有咽炎、胸膜炎、急性支气管炎初期。 、湿咳：咳嗽
伴有痰液。常有慢性支气管炎、肺炎、支气管扩充等。 （二）痰液的性质：
1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。 （1）正常为白色粘痰：（2）黏液性－慢性炎症（ 5）血
性－支扩、肺结核、肺癌等
2、按成分的不一样分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。
3）浆液性－溢出
4）脓性－感染；黏液脓性、浆液脓性4、自立缺点
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健康评估名词解释
（1）黄色或黄绿色－大批脓细胞或绿脓杆菌 2）红色或红棕色－血液或血红素
色－含铁血黄素（大叶性肺炎） 肺脓疡
5）果酱样－肺组织坏死分解物（阿米巴
3）粉红色－急性肺水肿
）6）黑色－大批尘埃
4）铁锈
四、有关护理诊疗 1、清理呼吸道无效 2、活动无耐力 3、睡眠形态杂乱 （七）咯血
（一）呼吸系统疾病 1、支气管疾病：支气管扩充、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2、肺部疾病：肺
结核、肺炎、肺堵塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭小（风芥蒂）：少许咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺堵塞（激烈胸痛、咯血、休克）：黏稠暗红色血痰4、先本性心脏病（房 间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其余系统疾病1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传得病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自己免疫性疾病：风湿病、结节性动脉四周炎等4、其余：
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健康评估名词解释
子宫内膜异位症（气管、支气管） 、代替性月经等
三、临床表现（一）咯血量 1、少许：痰中带血≤100ml/日；2、中等量：每天100--500ml，伴有喉痒、胸闷、 咳嗽等症状；3、大批：咯血量≥500ml/日或一次咯血量 汗、
300－500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出盗
面无人色、惧怕等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩充症、慢性肺脓肿等。 （二）咯血的颜色和性状
1、鲜红色－肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭小等。
3、砖红色胶冻样
－克雷伯杆菌肺炎 4、浆液粉红色－急性左心衰、
2、铁锈色－大叶性肺炎、肺吸虫病等。
肺水
肿5、黏稠暗红色－肺堵塞等
（三）并发症 1、窒息：常有于急性大批咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用冷静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊慌、 大汗淋漓、面色青紫。 2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。 3、继发感染：发热、肺部啰音。 4、失血性休克： 血压
降落、浮躁不安、少尿、脉搏增快。 四、有关护理诊疗 1、有窒息的危险 （八）发绀二、病因与临床表现（
一）血液中脱氧血红蛋白增加
1、中心性发绀
肺性发绀：通气、换气阻碍，使氧不可以进入
2、有感染的危险
3、忧虑4、体液不足
或不可以进行气体互换。如慢支、肺气肿、肺炎。心性发绀：右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体循环。分流量 > 心排出量的
全
缺血性四周性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。
四周毛细血管缩短：严寒 特色：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消 失。3、混淆性发绀 ：中心性与四周性发绀同时并存，常有于左右心衰和尽心衰竭，或心肺归并四周循环衰竭者。 三、有关护理诊疗 1、活动无耐力 2、气体互换受限 （十一）呕血与黑便 病因1、消化系统疾病 2、血液疾病 膜病变
临床表现（一）呕血与黑便
1、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便 ：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病
3、低效性呼吸形态 4、忧虑/惧怕
/3
④
特色：①浑身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤暖和，
1时→发绀，如先本性心
脏病。
伴有杵状指及红细胞增加。 2、四周性发绀 淤血性四周性发绀：血流迟缓，单位时间内耗氧增添。如右心功能不
3、急性传得病 4、其余：最常有—消化性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破碎；第三—急性胃粘
2、呕血的颜色：（1）鲜红或暗红色－出血量大或在胃内逗留时间短（ 2）咖啡色－出血量小或在胃内逗留时间长 3、黑便颜色：（1）紫红色－量大或肠内逗留时间短
10%-15%：
可有头昏、乏力（ 2）出血量>20%：
（2）黑便－量少或肠内逗留时间长 4、出血量（1）出血量
可出现心悸、 脉搏增快（3）出血量>30%： 可发生休克
250～
出血程度（1）隐血试验（+）：出血量5ml以上2）黑便：出血量 50～70ml以上3）呕血：胃内积血量
300ml
以上护理诊疗
1、组织灌输量改变
2、活动无耐力
3、惧怕
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健康评估名词解释
4、潜5、有误吸的伏并发症 危险
（十三）腹泻病因（一）急性腹泻
1、肠道疾病
1、消化系统疾病
1、病症特色
急性腹泻：起病急、病程短、每天排便次数可达
2、病症结果
养 有关护理诊疗
3、营养失调
4、有皮肤完好
急性腹泻：失水、电解质杂乱、代谢性酸中毒慢性腹泻：营
2、急性中毒 2、浑身性疾病
3、浑身性感染
3、药物副作用
10次以上，粪便量多而稀少。
慢性腹泻：
4、其余
（二）慢性腹泻
临床表现
起病迟缓、病程将长，每天排便数次。
不良、体重降落。
局部问题：肛周及损坏。
1、2、体腹泻 液不足
性受损的危险
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健康评估名词解释
（十五）黄疸
一、定义因为血清中胆红素增高，以致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。1、正常血清胆红素：
～μmol/L
μmol/L病因1、溶血性黄疸：红细胞损坏过多2、肝细胞性黄疸：3、胆汁淤积性黄
~μmo、隐性l/L2 黄疸：
3、黄疸：超出
肝细胞受损
疸：胆汁排出受阻
临床表现（1）溶血性黄疸： 急性肾衰竭。
肝细胞性黄疸：
症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、（2）
皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适痛苦等。（3）胆汁淤积性黄疸 ：黄疸多较严重，
K汲取阻碍出血。
皮肤暗黄色，完好堵塞，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素 有关护理诊疗
（十九）意识阻碍
病因1、感染性要素（1）颅内感染（ （2）内分泌与代谢阻碍 三、昏倒的临床分级
响，对痛苦刺激尚可作出
难过的表情，或是肢体退却等防守反响。 有防守反 无反
应，深、浅反射均消逝。
2）浑身严重感染
1、舒坦的改变 2、有皮肤完好性受损的危险 3、自我形象杂乱4、忧虑
2、非感染性要素 （1）颅脑疾病
（3）心血管疾病（ 4）中毒（5）物理性和缺氧性伤害 1、轻度昏倒：意识大多数丧失，无自主运动，对声、光刺激无反中度昏倒：对四周的事物及各样刺激均无反响，对激烈的刺激可
深度昏倒：意识完好丧失，浑身肌肉废弛，对各样刺激全
应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射愚钝，眼球无转动
临床表现（1）嗜睡：程度稍微的意识阻碍。患者连续睡眠，可被唤醒，并能正确回答下列问题和作出各样反响，反 应愚钝。（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，可是时间、人物、地址等定向能力发生阻碍。
3）昏睡：凑近昏迷不醒。患者处于酣睡状态，不易唤醒，在激烈的刺激下可被唤醒，但很快又入眠。 4）昏倒：最
为严重的意识阻碍5）谵妄：为一种喜悦性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力
丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言凌乱。
伤害、生活办理能力改变
（6）意识阻碍对机体的影响：1、感知能力、环境辨别能力改变→易受
2、无自主运动→肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡
肺部炎症
3、咳嗽、吞咽反
5、家庭
压 6、有外
伤的
射减弱或消逝，不可以经口进食：口腔炎、营养不良
力护理诊疗1、急性意识模糊
禁
危险7、营养失调8、有皮肤完好性受损的危险
肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-
4、不可以控制排便、排尿→压疮、尿路感染
5、排便失禁
2、清理呼吸道无效3、口腔黏膜受损4、完好性尿失
9、有感染的危险10、照料者角色困难
或=[身高（cm）-100]*（女性*）。一般以为，体重在理想体重
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范围内为正常；超出正常体重
20%以上为肥胖；低于正常的
±10%
10%-20%为消瘦。
皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径
血肿
甲状腺肿大的临床意义
3～5mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤明显隆
起为
：甲状腺肿大见于甲亢、纯真性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等
1、颈部血管：颈动脉：静息状态下出现显然的颈动脉搏动，见于主动脉瓣封闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动 消逝，见于心跳停止。
颈静脉：正常人
30～45°半卧位时，静脉充盈度超出正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的
下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉堵塞综合征。
气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位
肝的浊音界：受检者沉静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为 肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。肝上界在右锁骨中线上第 5肋间，下 界位于右季肋下缘，二者之间的距离为肝浊音区上下径，约为 9～11cm
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肝浊音界触诊临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右边张力性气胸等。肝浊音界扩大或减小见于肝脏病变；肝浊音界消逝代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征肝脏肿大的临床意义：洋溢性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、初期肝硬化、白血病、血吸虫病等。性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等
压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右边腹直肌外缘与肋弓交界处有显然压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）
皮肤颜色改变 ：★1、苍白：见于血管痉挛、贫血、严寒、休克； 是红细 肢
体远端及末梢； 致巩
4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所
2、发红：毛细血管扩充充血，血流加快或
胞增加症。生理——运动；病理——发热性疾病；★ 3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常有）、舌、
膜黄染是连续的； 5、色素沉稳：皮肤色素增加异样，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、
老年斑；6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫 2、★胸廓正常、异样叩诊音的代表含义及临床意义
：
1.正常叩诊音 1清音，各部略有不一样 2前胸上部较下部稍浊； 右上肺较左上肺稍浊， 左腋前线下方因凑近肺泡叩诊
呈鼓音；右腋下部因受肝脏影响稍浊，背部较胸部稍浊 2.异样叩诊音
1）异样浊音或实音：见于肺部含气减少或肺内不含气的病变，如肺炎、肺水肿、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液及胸 膜增厚等。
2）过清音：见于肺弹性减弱而肺内含肚量增加时，如肺气肿。鼓音：见于肺内含肚量显然增加，如气胸，或肺内空腔性病变直径大于
3～4cm且凑近胸壁，如肺大泡、肺结核巨
大空洞。3、★肌力分级：
0级：肌肉完好瘫痪
1级：仅见肌肉稍微缩短，但无肢体活动
2级：机体可水平挪动，但不可以抬
离床面3级：机体能抬离床面，但不可以拮抗阻力 4级肢体能做拮抗阻力运动但肌力有不一样程度的减弱 5正常肌力
呼吸听诊的临床意义
听诊次序：自上而下、以前胸到侧胸再到背部，注意左右对称部位的对照。 一）正常呼吸音 1）支气管呼吸音 吸气相短于呼气
相肺泡呼吸音特色 音 ：又称混淆性
：为吸入气流经声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音 特色：声音强，：轻柔吹风样
,音调较低，音响较弱，吸气相擅长呼气相。 支气管肺泡呼吸
呼吸音兼有支气管呼吸音的特色。 特色：呼吸音与肺泡呼吸音相像，但音调较强且较响亮，呼吸音与支气管呼 吸音相像，但强度较弱、音调较强、音调较低、时间较短 （二）异样呼吸音 1）异样肺泡呼吸音
：
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A肺泡呼吸音减弱或消逝： 或双侧出现。
因肺泡通肚量减少， 气体流速减慢或呼吸音传导阻碍所致。可在局部、 单侧
常有于：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；
2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻木、膈痉挛等； 3上下呼吸道堵塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎
等；4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等； 5腹部疾患影响膈降落，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。 B肺泡呼吸音加强 热、贫血、代谢 亢进或酸中毒； 变，健侧代偿性通气
：主要见于肺泡通气功能加强，气体流速加快所致。双侧加强见于激烈运动、发一侧肺泡呼吸音加强 见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病
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加强。C呼吸音延伸 D呼吸音粗拙
异样支气管呼吸音，常发生于 ：1、肺组织实变：肺组织实变范围较大，地点较浅表支气管呼吸音简单经过较致密 的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。
肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。 压迫性肺不张 ：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻
及较弱的支气管呼吸音。
异样支气管肺泡呼吸音 ：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。 大叶性
肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的地区。 （三）啰音：是呼吸音之外的附带音，分干湿。 1）干啰音
A形成：由气流经过狭小或部分堵塞的气道发生湍流产生的声音。 分类：干啰音按性质可分为低调解高调两种。 鼾音：低调的干啰音 ，多发生于气管或主支气管。
哮鸣音：高调的干啰音类 似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。
临床意义：干啰音可散布或宽泛散布，散布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。宽泛散布见于慢性喘气型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和堵塞性肺气肿等。
湿啰音形成：因为吸气时气流经过气道内稀少分泌物事形成的水泡破碎所产生的声音，又称水泡音；或因为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时忽然张开从头充气所产生的爆破音。
分类：大水泡音 见
于中等大小的支气管，多出现于吸气相初期。 小水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。 4捻发音：一种极
细而又平均一致的湿啰音，多出此刻吸气末，见于正常老年人或长久卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消逝，连续存 在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎初期。 临床意义：若出此刻局部，见于局部病变，如支气管扩充、肺结核或 肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重 支气管肺炎。 （四）语音共振
：检查时嘱受检查者发出 yi的长音。
：见于气管，主支气管或空洞部位，多出此刻吸气初期。
常有于：支气管肺炎、肺结核、
昏倒或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。 中水泡音：
正常：闻及的语音共振音节含糊难辨。 病理：语音加强、减弱、消逝。 （五）胸膜摩擦音 ：
特色：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为显然，屏气时消逝。 听诊部位：在前下侧胸壁最易闻及。
临床应用：见于纤维生性胸膜炎、肺堵塞、胸膜肿瘤和尿毒症。 何为舒张期奔马律，其听诊特色和临床意义。
舒张期奔马律是一种发生在舒张初期的额外心音，与原有的 S1和S2构成的节律近似于马奔跑时的蹄声，故称 奔马律。
听诊特色为：出此刻 S2以后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最显然，心率多在
100次／分以
上。舒张期奔马律的出现提示心脏功能失掉代偿，常有于心力弱竭、急性心肌梗死、扩充型心肌病等。 异样肠鸣音的种类、特色及其临床意义 。 异样肠鸣音包含：①肠鸣音活跃：肠鸣音每分钟超出
10次，音调不特别高亢，见于急性肠炎、服泻药后或胃
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肠道大出血等。②肠鸣音亢进：肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，见于机械性肠堵塞。③肠鸣音减弱：肠鸣
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音次数显然少于正常，甚至数分钟才能听到1次，见于便秘、低钾血症及胃肠动力低低等。④肠鸣音消逝：连续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，且用手叩拍或搔弹腹部仍无肠鸣音，见于急性腹膜炎、腹部大手术后或麻木性肠堵塞。.胆囊点、麦氏点的地点及其压痛阳性的临床意义。
胆囊点位于右锁骨中线与肋缘交界处，胆囊点压痛提示胆囊病变。 麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外
1/3交界处，此处压痛为阑尾病变的标记。
心理评估的注意事项；自我观点的定义、分类、构成、临床表现；忧虑和抑郁的定义、产生原由和临床表现；压力、压力源的定义、分类和压力反响的表现；对付的定义、资源和方式肺源性、心源性呼吸困难的临床表现有那些？ 答：肺源性呼吸困难临床表现： 慢性支气管炎、慢
性堵塞性肺气肿、支气管哮喘等。 积液、气胸和
宽泛胸膜肥厚。 心源性呼吸困难： 脉硬化心脏病等。
响要素：两肺底或全肺出现湿性罗音。 怎样鉴识咯血与呕血？
答：1.病因不一样：咯血是肺结核、支气管扩充症、肺癌、肺脓肿和心脏病等；呕血是消化性溃疡、肝硬化急性胃黏
膜病变、胃癌、胆道病变： 适、恶心、呕吐等；
2.出血前症状：咯血喉部痒感、胸闷、咳痰等；呕血是上腹部不3.
4.出血方式：咯血是咯出；呕血是呕出； 5.
1、基础疾病呼吸困难 :风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动2肺部体征影
1、吸气性:喉部、气管、大气气管的狭小与堵塞。 2、呼气性：3、混淆型：严重肺炎、严重肺结核、弥慢性肺间质疾病、大批胸
血中混有物：咯血是痰液、泡沫；呕血是食品残渣； 出血的赤色：咯血
为鲜红；呕血为暗红、棕色，有时为鲜红色； 6.酸碱反响：咯血是碱性；呕血是酸性； 7.黑便：咯血 无，吞咽较
多血液时可有；呕血 状：咯血
一般无痰 简述心电图
波：反应心房除极过程的电位与时间变化 QRS波：反应心室除极过程的电位与时间变化 波：反应心室后期负极的电位与时间变化
P-R间期：代表激动从窦房结经过心房，房室交界到心室开始除极的时间，是从 时间，
包含P群和P-R段在内
Q-T间期：代表心室除极与复极过程的总时间，是从 ST段：反应心室初期迟缓复极的电位与时间变化，
QRS波群终点间的时间
QRS是从波群终点至 T波起点间的线段
P波起点至
QRS波群起点的
P波、QRS波、T波、P-R间期、Q-T间期、ST段代表的意义 。 有，可为柏油样，呕血停止后仍可连续数天； 常有血痰多日；呕血
8.出血后痰的性
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