关节镜治疗膝关节半月板损伤的疗效报告

实用骨科杂志第１５卷，第３期，２００９年３月　关节镜治疗膝关节半月板损伤的疗效报告　张理，桂鉴超，王黎明，宋华荣　（南京医科大学附属南京第一医院骨科，江苏南京　２１０００６）　半月板损伤的治疗，以往认为半月板血供差，创伤后难　本组病例随访时间６～３６个月，平均１４个月。术后６个　月和１２个月时Ｌｙｓｈｏｌｍ评分平均（７７±７．６）分和（８５±８．１）　以修复，只有手术切除才是唯一的根治方法。但半月板切除　后产生的膝关节负荷传导紊乱，导致膝关节退行性变早发的　问题在近十余年愈发引起了关注，保存原有半月板的功能已　成为除了改善临床症状之外更主要的治疗目的。我科自２００４　年９月至２００８年３月对４８例膝关节半月板损伤施行了关　节镜下治疗，现对这组患者的疗效总结如下。　１　临床资料和方法　１．１一般资料本组４８例（５６膝），男２１例，女２７例；年龄　１４￣７６岁，平均５９．３岁。左膝１８例，右膝２２例，双膝８例。　手术前病程１Ｏ　ｄ～８年。均有膝关节疼痛史和不同程度的股　四头肌萎缩，其中２３例有明确的外伤史，２０例有腿软症状，　２６例有关节绞锁史，１３例有跛行，１Ｏ例有伸屈活动度受限，　３４例Ｘ线片见膝关节间隙变窄。术前Ｌｙｓｈｏｌｍ膝关节功能　评分平均（４２±８．４）分。　１．２　手术方法及镜下所见　连续硬膜外麻醉，患肢上止血　带，常规取前内和前外侧入路，置人镜头及辅助器械。先对膝　关节做全面检查，进行病情评估，了解半月板损伤的部位和　类型，以及关节内滑膜、脂肪垫、韧带病变，有无关节内游离　体等。本组镜下见内侧半月板损伤１９例（其中后角５例），外　侧半月板损伤２１例（其中６例为盘状半月板），双侧半月板　损伤８例。合并滑膜炎１７膝，关节内游离体１５膝，软骨病变　缺损２８膝。损伤类型：桶柄状撕裂１Ｏ例，纵裂１４例，横裂１３　例，瓣状裂８例，水平裂４例，复杂破裂７例。根据半月板损　伤类型，决定镜下手术方法，行缝合或切除破损的半月板，修　整保留的半月板游离缘使其轮廓线没有突然改变，保护好半　月板关节囊连接部的纤维环，维持半月板周围关节囊的稳定　性。本组行半月板缝合７膝，部分切除３５膝，次全切除９膝，　全切除５膝。然后处理关节内的其他病变，最后作关节腔彻　底灌洗，以清除所有的残余碎片。术中切除滑膜较多或估计　关节面渗血的病例，关节腔放置负压引流，术后２４－－４８　ｈ拔　除。缝合皮肤切口后，行棉垫裹膝，弹力绷带加压包扎。术后　７～１０　ｄ拆线。麻醉清醒后即可行股四头肌舒缩练习，３　ｄ后　床上练习膝关节活动，１周后离床，扶拐逐渐负重练习行走，６　～８周可适度从事体育活动。　２结　果　分。其中半月板的缝合７膝，随访６个月以上，未再出现半月　板损伤症状；部分切除术３５膝，１４膝仍有半月板损伤症状，　但较术前明显减轻；次全切９膝，５膝出现不同程度骨性关节　炎症状；全切除５膝均有骨性关节炎症状。　３讨　论　３．１　半月板损伤的原因分析　半月板损伤主要与年龄及外　伤有关，外伤多见于从事体力劳动或爱好运动的年轻者。半　月板损伤主要机制是膝关节半屈曲时，当体重穿过关节发生　研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁与胫骨平台之间，突　然的伸直和旋转而造成损伤。半月板损伤后发生变性失去正　常弹性，不能起到稳定关节、震荡吸收作用，并由原来对股骨　髁部半月板区关节软骨的保护作用变为对它的啃挫、剪切和　磨损，使关节软骨面发生软化龟裂、剥脱缺损。反过来损伤的　软骨对半月板产生相同的损伤，形成恶性循环，这样半月板　及软骨损伤变性逐渐加重而继发关节变性。中老年人随着年　龄的增加，半月板的弹性减低，有些因滑膜炎性改变波及而　发生黏连，活动度较差，在关节活动时半月板弹性应变及分　解缓冲应力作用减弱极易发生撕裂或磨损。老年人膝关节发　生退行性病变关节面不吻合时，其弹性和抗旋转能力大大降　低，也极易发生半月板损伤。本组病例年轻者有明显外伤史，　年长者多无明确外伤史也说明了这一点。无诱因出现损伤　的，多与盘状半月板有关，国内报道以外侧半月板损伤为多，　可能与国内盘状半月板多见有关，这种先天性变异容易引起　半月板破裂。　３．２半月板损伤的镜下治疗　多数半月板破裂的病例不难　作出诊断，特别是在ＭＲＩ影像的帮助下，可明确半月板损伤　的类型，了解关节软骨和韧带情况。但ＭＲＩ检查仍存在假阳　性和假阴性的可能，凡怀疑有半月板损伤的患者均应行外科　治疗，方法从过去的关节切开作半月板全切发展到关节镜下　部分切除术、半月板缝合术及可吸收半月板箭治疗。传统的　半月板切除是在直视下进行，必须将关节内结构暴露于外　界，手术创伤对膝关节的生理干扰大，并由于半月板的缺失　使膝关节易出现远期关节不稳定，继发性骨关节炎的发生率　将明显增加。随着对半月板功能认识的深化和关节镜外科的　进步，关节镜下进行半月板手术已成为共识，它能断定半月　板损伤的部位、类型和程度，以便合理选择手术治疗方法，减　少治疗的盲目性或半月板的误切。关节镜下半月板破裂的类　退行性改变，随着时间的推移而逐渐加重，胫骨平台损伤的　程度约为股骨髁的２倍。ＢａｒａｔｚＥｓ］经过实验证实，半月板切除　后，每一髁的平均接触面积减少６５　，胫骨、股骨关节面接触　型青少年多为盘状半月板破裂、斜形、垂直纵向形、舌瓣形、　横形、水平裂桶柄样撕裂；中老年除上述类型外，由于半月板　退行性变，破裂类型较为复杂，可两种以上类型并存的复合　型，甚至破裂的半月板呈纤毛状或鸡毛掸子样改变。处理方　面积减少，导致应力过分集中，关节面应力值增加　２３５　。　Ｈａｒｇｒｅａｖｅ和Ｓｅｅｄｈｏｍ　１９７８年通过生物工程学方面的研究　也表明，半月板全切除后关节负荷大于正常关节的４倍，半　月板部分切除后仅大于２倍　］。Ｇａｒｇｉｌｌ和Ｊａｃｋｓｏｎ　１９７６年证　明半月板部分切除的近期和远期疗效均比半月板全切除疗　效好　］。Ｈｉｇｕｃｈｉ等　报告一组随访１２．２年的病例，认为半　月板切除与否和切除多少是影响疗效的决定性因素。Ｎｅｙｒｅｔ　式包括半月板修复、部分切除、次全切除、全部切除、半月板　成形。半月板成形术适用于盘状半月板及破裂；部分切除适　用于范围局限的横裂、水平裂及复合裂；次全切除适用于桶　柄状裂或范围较大的复合裂，主要指白区及红一白区的损　等　曾对半月板切除的患者进行平均１９．８年的随访，发现　６７　的患者ｘ线表现为骨关节炎，５８％的患者发生有症状的　骨关节炎。目前一致认为半月板缝合应是修复半月板的最好　方法。半月板撕裂是否适合于修复取决于许多因素，其中之　一伤；半月板全切除术仅适用于涉及半月板与滑膜连接处的范　围较大的复合裂［１］，半月板变性，已成为关节内异物，没有保　留价值的；半月板缝合术与可吸收半月板箭治疗　，适用于　半月板红区的边缘裂、血运好、年龄较轻、损伤时间最好在半　年以内的患者。若无缝合条件，充分制动也可自行愈合。对红　一是它是否接近红区。半月板修复术一般用于红一红区及红　白区的撕裂，术后均可很快愈合，最理想的是合并前交叉　白区甚至白一白区的缝合修复有学者进行尝试，效果令人　韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂。随着关节镜技术的日趋　成熟，关节镜下进行受损半月板缝合成为可能。Ｐｌａｓｓｃｈａｅｒｔ　满意。通过关节镜下手术缝合或部分切除，形成稳定的半月　板，解除疼痛，防止损伤加重。同时最大限度地保留半月板的　正常组织和形态，即使半月板全切除也不要损伤半月板与关　节囊连接部的纤维环．维持半月板周围关节囊的稳定性，因纤　等报道半月板修复术的成功率达７４％。撕裂的形态是半月板　能否修复的另一个重要的因素，如果是复杂裂修复的失败率　将比垂直纵裂高。从撕裂的裂隙数量来看，如果１个半月板有　２处撕裂需要修复，其修复后的手术失败率也会提高。患者的　年龄和半月板损伤后的时间也是必须考虑的因素。本组患者　维环组织部分保留半月板的震荡吸收功能，可向周边传递轴　向应力。游离缘的轮廓线不应有突然改变，对术后膝关节的退　变、关节不稳和慢性滑膜炎等并发症的发生和病变程度有延　缓降低的作用，从而使膝关节功能得到最大程度的恢复。　３．３疗效分析本组骨关节炎伴半月板破裂的患者经关节　镜手术后症状大多有明显减轻，但是部分患者症状改善不明　显，甚至加重。分析原因考虑与骨关节炎晚期病变有关。此时　行半月板损伤的手术只能是一种姑息性治疗，疗效可能受多　方面因素的影响。随访过程中发现半月板次全切和全切的患　者存在骨关节炎的提早出现，虽然临床疗效明显，但远期效　果不佳。早期功能锻炼时行半月板部分切除的患者会有轻度　的弹响或交锁现象，但经过术后３个月～１年的磨合，症状则　中我们发现大部分的半月板损伤发生在白区（距结合部５　ｍｍ　以上），而在红区（距结合部３　ｉｎｍ以内）及红一白交界区（距　结合部３～５　ｍｍ）的损伤则很少见，因此能缝合的半月板较　少，这可能和膝关节的运动机制有关。从上述分析来看，半月　板缝合的效果最好，依次为半月板部分切除术、次全切除术。　对于关节结构和关节软骨完整，但半月板损伤严重无法修补，　或是半月板切除术后的患者，用同种异体半月板移植和组织　工程技术修复已经在临床治疗中应用，效果尚待确认＿ｌ　“］。　参考文献：　［１］　［２］　章莹，尹庆水，黄华扬，等．关节镜治疗训练所致　的膝关节损伤【Ｉ『］．中国内镜杂志，２００３，９（９）：４６—４７．　余家阔，于长隆，敖英芳，等．关节镜下可吸收半月板　箭修复膝关节半月板损伤１０６例疗效观察［Ｊ］．中国　运动医学杂志，２００６，２５（２）：１４２，　逐渐消失。这可能是切除后保留的半月板其内缘修整不够平　滑，遗留台阶所致，这就提醒我们术中尽量保证半月板边缘　的光整和平滑，以利术后早期恢复。　Ｋｒｅｕｓｃｈｅｒ于１　９２５年首先报道了用关节镜诊断半月板　病变后＿３］，随着研究的深入。很多学者关注郅半月板切除术　后渐次出现的膝关节的疼痛和功能受限，Ｘ线上出现股骨　髁、胫骨平台的变平、方形变、骨赘的形成、关节面的破坏、关　［３］　Ｓｈａｈｒｉａｒｅｅ　Ｈ．Ｏ　Ｃｏｎｎｏｒ关节镜外科学［Ｍ］．陈峥嵘　主译．第２版．上海：上海医科大学出版社，２００１：２１３．　［４］　Ｂｅｒｊｏｎ　ＪＪ，Ｍｕｎｕｅｒａ　１　，Ｃａｌｖｏ　Ｍ．Ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｃａｒｔｉｌａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｍｅｎｉｓｃｅｃｔｏｍｙ：ｐｒｅｌｉｍｉ—　ｎａｒｙ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｉｎ　ｄｏｇｓｌＪ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９９１，　３１（３）：３４２—３５０．　节问隙变窄，最终使关节功能丧失的表现。Ｂｅｒｊｏｎｌ４　通过动　物实验发现，半月板切除后股骨髁和胫骨平台上的关节软骨　Ｅ５３　Ｂａｒａｔｚ　ＭＥ，Ｆｕ　ＦＨ，Ｍｅｎｇａｔｏ　Ｒ．Ｍｅｎｉｓｃａｌ　ｔｅａｒｓ：Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｍｅｎｉｓｃｅｃｔｏｍｙ　ａｎｄ　ｏｆ　ｒｅｐａｉｒ　Ｏｉ＂１　ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ　实用骨科杂志第１５卷，第３期，２００９年３月　ｃｏｎｔａｃｔ　ａｒｅａｓ　ａｎｄ　ｓｔｒｅｓｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｕｍａｎ　ｋｎｅｅ．Ａ　ｐｒｅ—　（３７７）：１６１一ｌ６８．　ｌｉｍｉｎａｒｙ　ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｍｅｄ，１９８６，１４（４）：　Ｎｅｙｒｅｔ　Ｐ，Ｄｏｎｅｌｌ　ＳＴ，Ｄｅｊｏｎｒ　Ｈ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｐａｒｔｉａｌ　２７Ｏ一２７５．　ｍｅｎｉｓｃｅｃｔｏｍｙ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｔＯ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｃｒｕ—　［６］　Ｊａｃｋｓｏｎ　ＪＰ，Ｗａｕｇｈ　Ｗ．膝关节外科学ＩＮ］．金惠生，　ｅｌａｔｅ　ｌｉｇａｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９３，７５　朱汉章译．北京：中国医药科技出版社，ｌ９９０：６２—６６．　（１）：３６—４０．　［７］　曲绵域，高云秋，浦钧宗，等．实用运动医学［Ｍ］．北　Ｗｉｒｔｈ　ＣＪ，Ｐｅｔｅｒｓ　Ｇ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｍｅｎｉｓｅａｌ　京：北京科学技术出版社，１９９６：７１８－７１９．　ａｌｌｏｇｒａｆｔ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉ０ｎ口］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｍｅｄ，２００２，　［８］　Ｈｉｇｕｃｈｉ　Ｈ，Ｋｉｍｕｒａ　Ｍ，Ｓｈｉｒａｋｕｒａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ　ａｆ—　３０（２）：１７４—１８１．　ｆｅｃｔｉｎｇ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｆｔｅｒ　ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｐａｒｔｉａｌ　王立德，潘孝云．关节镜外科进展口］．中国矫形外科杂　ｍｅｎｉｓｃｅｃｔｏｍｙｒＪ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，２０００，　志，２００５，１３（７）：４８５—４８７．　收稿日期：２００８—０８—２５　作者简介：张理（１９７２－－），男，主治医师，南京医科大学附属南京第一医院骨科，２１０００６。　文章编号：１００８—５５７２（２００９）０３—０２２３—０２　’　Ｂ型超声定位治疗四肢软组织内非金属异物　ｎ　口　宋宁亚，刘列，张永刚，肖文兴，赵晓明，李凯　妇　（陕西省宝鸡市中心医院骨一科，陕西宝鸡　７２１００８）　摘要：目的探讨Ｂ型超声在软组织内非金属异物诊断中的应用价值。方法利用Ｂ型超声对５２例非金属异物　伤患者进行定位及定性检查。结果Ｂ型超声对软组织内非金属异物的定位及定性准确率高。结论Ｂ型超声是软组　织内非金属异物首选的影像诊断方法。　关键词：超声；非金属异物；诊断　中图分类号：Ｒ６４９．４　文献标识码：Ｂ　创伤导致的四肢软组织内异物为临床较常见的急诊，金　行一期缝合，伤口较深者行皮片引流，术后常规注射破伤风　属异物的诊断及处理均较容易，而非金属异物因影像诊断困　抗毒素，并给予抗生素预防感染治疗。因异物彻底清除，清创　难，易漏诊，术中处理较困难。本文通过对术前经超声诊断的　彻底，伤口均一期愈合，无感染发生。　５２例非金属异物伤患者的声像图与手术中的探查结果进行　我科收治一患者于６个月前不慎摔倒将枣树树枝扎入右　对照分析，现报告如下。　下肢，当时用力拔出后在当地医院给予清创，伤口一直未愈。Ｂ　１　临床资料　超检查示：右大腿见长条形强回声，长约９．０　ｃｍ，宽为１．２　１．１一般资料采用自１９９３年９月至２００７年１月，来我院　ｃｍ，后伴声影，诊断为右侧股部肌层内异物。为验证Ｂ超诊断　就诊的５２例疑有四肢软组织内非金属异物伤患者行超声检　的准确性行ＣＴ三维重建结果：右股内侧肌内斜行管状高密　查。其中男性３　７例，女性１　５例；年龄３～６　５岁，平均　度影，结合病史考虑残留异物。手术探查取出长约９．５　ｃｍ，直　３５．８岁。异物种类有碎玻璃１８例，竹木刺１３例，塑料９例，　径约１　ｃｍ，褐色树枝１根，约２周后伤口愈合（见图１～３）。　泥土４例，沙石７例，布片ｌ例。异物存留部位：上臂４例，前　２　结　果　臂７例，手部７例，大腿５例，膝部¨例，小腿９例，踝关节　异物最小０．３　ｃｍ×０．３　ｃｍ×０．３　ｃｍ，最大１．０　ｃｍ×３．０　腔内１例，足部８例。　ｃｉｎ×９．５　ｃｍ。软组织内非金属异物伤，术前超声提示的大小、　１．２　Ｂ型超声仪检查　入院后常规行Ｂ型超声仪检查，探　数量、范围等与手术基本符合。符合率为９８％，定性诊断准确　头频率７．５　ＭＨｚ。多切面多方位扫查，判定是否有异物残留，　率为６５％。　并报告异物的位置、数量、大小及性质等情况。　３讨　论　１．３治疗Ｂ型超声仪检查后，积极术前准备，３５例位置深　四肢软组织内异物分为金属性和非金属性两类。金属异　在及广泛者于硬膜外麻醉下取出异物，其余均于局麻下取出　物的诊断及处理均较容易，而非金属异物因影像诊断困难，　异物。结果４８例顺利取出，４例于Ｂ超引导下取出。伤口均　易漏诊，术中处理较困难。非金属性异物常见的有玻璃、塑　基金项目：宝鸡市卫生局科研基金资助项目（Ｂ０４—０１）