从黄疸预后浅谈对“黄疸十八日为期”的认识
-------读《金匮要略》体会
“黄疸”一词早在《素问·平人气象论》日：
“溺黄赤卧者，黄疸。„„目黄者曰黄疸”；又《灵枢·论疾诊尺》日：
“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”，概括r黄疸的主要特征。然而张仲景在《伤寒杂病论》中不拘泥于《内经》，而且有所发挥。在《伤寒论》谓为发黄、谷瘅(疸)；始在《金匮要略·黄疽病脉证并治》中，有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸、虚劳萎黄之分。
《金匮要略》论黄疸，湿热为其因，以目黄、身黄、小便黄为主要表现,脏腑多及脾胃胆肝肾，从病因分类有谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸；从黄疸病的病机分类，其分为湿热黄疸、寒湿黄疽、瘀血发黄、火劫发黄及女劳发黄等。其治疗《金匮要略》:
“但利其小便”,“当以汗解之”,“当下之”等治疗原则。篇中特别强调利小便在黄疸病中重要地位。《黄疸，病脉证平治第十五》有云“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。”。
一、黄疸预后判定 ㈠从口渴与否判定预后
黄疸伴口渴，是因湿热化燥，病邪里加重，若饮水反助其湿，故难治；口不渴，说明热邪不盛，津液未伤，正能胜邪，病轻可治。故《金匮要略》日：
“疸而渴者，其疸难；疸而不渴者，其疽可治。” ㈡从有无腹如水状判定
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《金匮要略》日：
“额上黑，……名日女劳疸；腹如水状不治。”张仲景在此说明，女劳疸肾虚日久，湿热内生，累及后天，脾肾两衰，腹如水状，乃属脾肾两败，故为难治。
㈢从有无腹满判定预后
《金匮要略》中提到黄疸常伴有腹满之症，如“谷疸虽下之，腹满如故”，又如“洒黄疸者……腹满欲吐”，但此处所提及的腹满，是由于脾虚湿阻，水谷不消，气机不畅所致，可治。只有在论及女劳疸时，认为难治。如《金匮要略》日：
“黄家日晡所发热，而反恶寒，此女劳得之；⋯⋯此女劳之病，非水也。腹满者难治。”本条文说明了在女劳疸时，口久肾虚累及脾，脾肾两衰，故为难治。
㈣从时间判定预后《金匮要略》xx：
“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”，说明治疗黄疸应早期，不可延误，否则将会转为难治。对传染性肝炎所致黄疸的预后，在临床上对有一定指导意义。沈金鳌《杂病源流犀烛·诸疸源流》言:
“又有天行疫病，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，对于急黄的传染性及危险性，论述精当。
二、对“黄疸十八日为期”的认识
笔者认为“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治”条文寓意深沉，我们可以从以下方面对其进行判断剖析。
㈠寓意黄疸病病位之深浅
黄疸之为病，其因为湿热内蕴，迫胆汁不寻常道泛于肌肤而得之，其病变部位首在脾胃，后及肝
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肾，有谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸四症。其谷疸多因饮食伤胃，谷气不消，而导致胃中苦满，浊气下流。酒疸则多因为酒食不节、辛甘壅脾，湿热内生，而至心中懊憹而热，不能食，时欲吐，两者其病在脾胃，虽酒疸为重，但病变部位在腑，而病位尚浅，方以茵陈蒿汤，栀子大黄汤方清利湿热退黄治之。女痨疸肾劳而热，黑色上出，小便不利，病不在腑。
酒疸下之，久久发热黄疸，目青面黑，皮肤爪之不仁，热毒入血而得之。两者或病及肝肾或热毒在血，其治功不速达，金匮中用硝石矾石散取其散瘀化湿之功，“十八日”为期不愈而难治。从条文中不难看出，谷疸、酒疸、女痨疸、黑疸四者病位由浅入深，其界分明。
㈡寓意黄疸病病势之轻重
疾病病情孰轻孰重，除取决于病邪毒力之大小，机体正气之强弱外，其治疗手段是否正确也是疾病发生中的不可忽视的一环。如酒疸为病，本在脾胃，只因误下失治，耗气伤津而病入血分发为黑疸。并由脏入腑，由气入血，导致病情加重，故非“十八日”可愈。正常情况下，黄疸之为病，湿热为患，.胆汁外溢而肌肤发黄，即使治之“十日瘥”可能显得不那么妥帖，但“十八日”为期而愈尚不为难。如从临床分析急性黄疸性肝炎，急性胆囊炎、胆结石，虽起病急，但病位在中焦，湿热为因，治疗只要施以清利肝胆湿热，参加淡渗足以矣。倘若病势入脏入血，其病已深，则治疗非“十八日”可瘥，如后世所云之“瘟黄”，西医所指的胰头癌、原发性胆汁淤积肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎后性肝硬化等皆非“十八日”可愈，甚或反剧而难治。因而，条文所寓对黄疸病病情孰轻孰重有着显著的指导意义。
㈢寓意黄疸病预后之吉凶
前文云，黄疸病病情之轻重，病位之深浅，已明确了谷疸、酒疸之初期治疗只要施以清利肝胆湿热结合淡渗之品多可以“十日以上瘥”或“十八日愈”，使病入坦途。然而，还有许多黄疸之病因邪入血分，损及肝肾，而“十八日”为期难愈，甚至“反剧而难治”。笔者对“难治”一说有以下理解即一为难治，二为不治，难治者，病情迁延，发展缓慢，非短期能愈，此类患者黄疸的出现多见于病情反复的肝胆性疾病，如慢性迁延性乙型肝炎、肝炎后性肝硬化、酒精性肝硬化、原发性胆汁瘀积性
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肝硬化等等，其病程可达数十年，临床表现有逐年加重之趋势，故而，其治绝非“十八日”可愈。不治者病情重篤，其治非药力可及，如原发性肝癌，胆管癌等恶性病变，最典型的病例应为胰头癌，临床常见有“无痛性黄疸进行性加剧”，一般情况下无论用何手段皆不能效，终结会阴阳离决，精气乃绝。另有后世所云“瘟黄”一证，极易热毒入血而病势凶猛，此病症相当于现代医学的急性暴发性肝炎，亚急性肝坏死。此类患者黄疸出现后，可“十日”而不治。从上论述不难看出，条文对黄疸病之预后凶吉的判断，也有着明确的寓意。过去，从书本中我们不难发现黄疸多于数日至二周内达最高峰，此后逐渐消退，如果3周以上病情无好转，往往预示正气不足，邪气偏盛，病情将迁延难愈；而如果患者短期内黄疸、纳差、乏力等明显加重，病情迅速恶化，则提示邪盛正衰，即所谓“急黄”之变。
今天，我们重温条文，切不可拘泥文中“十日”、“十八日”之细节，应全面理解条文之内涵，掌握前人治疗黄疸病之精髓，这才能举一反三，从中得益。
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