腹腔镜与传统开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的临床疗效比较

中国现代医生２０１６年１１月第５４卷第３２期　・外科医学・　腹腔镜与传统开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的　临床疗效比较　苏红军　田守金　王海亮　山东省诸城市人民医院普外胃肠科，山东诸城２６２２００　【摘要】目的探讨消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术的治疗效果，并与开腹手术进行比较。方法选取２０１４年１月～　２０１６年１月在我院就诊的消化性溃疡穿孑Ｌ患者６８例作为研究对象，所有患者按照随机数字表法分为两组，其　中开腹组３Ｏ例，腹腔镜组３８例。对比分析两组治疗后的临床效果及并发症情况。结果腹腔镜组的手术时　间（１．５２￣０．３９）ｈ，术中出血量（５０．８９￣１１．８６）ｍＬ，术后住院时间（３．９４￣０．３９）ｄ，与开腹组分别比较，差异存在显著性　（尺０．０５）。腹腔镜组发生切口感染２例（５．２％）、粘连性肠梗阻１例（２．６％）、腹腔脓肿１例（２．６％），与开腹组比较，　差异存在显著性（Ｐ＜０．０５）。结论消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术效果确切，安全性好，并发症少，与开腹手术比　较存在显著优势，值得广泛推广和应用。　【关键词】腹腔镜手术；开腹；消化性溃疡穿孔；并发症　【中图分类号】Ｒ６５６．６　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１６）３２—００５３—０３　Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｐｔｉｃ　ｕｌｃｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ＳＵＨｏｎｇ￣ｕｎ　ＴＩＡＮＳｈｏｕｊｉｎ　ＷＡＮＧ　Ｈａｉｌｉａｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　Ｚｈｕｃｈｅｎｇ　Ｃｉｔｙ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｕｃｈｅｎｇ　２６２２００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｐｔｉｃ　ｕｌｃｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　６８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｅｐｔｉｃ　ｕｌｃｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏ１１１　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１４　ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１６　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ａｓ　ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｂｊｅｃｔｓ．Ａ１ｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｒａｎｄｏｍ　ｎｕｍｂｅｒ　ｒｕｌｅ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　３０　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｇｒｏｕｐ，３８　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌａｐａｒｏ－　ｓｃｏｐｉｃ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ（１．５２￣０．３９）ｈ，ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ（５０．８９＿＋１１．８６）ｍＬ，ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ（３．９４￣０．３９）ｄ，ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　２　ｃａｓｅｓ（５．２％）ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，１　ｃａｓｅ（２．６％）ａｄｈｅｓｉｖｅ　ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｏｂｓｔｕｃｔｒｉｏｎ，１　ｃａｓｅ（２．６％）ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ａｂｓｃｅｓｓ，ｃｏｎ－　ｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜Ｏ．０５）。Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｅｐｔｉｃ　ｕｌｃｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　ａｃｃｕｒａｔｅ，ｓａｆｅ，ｌｅｓｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ　ｈａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ，ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｐｏｐｕｌａｒｉｚｉｎｇ　ａｎｄ　ａｐｐｌｙｉｎｇ．　ｆＫｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｏｐｅｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｐｅｐｔｉｃ　ｕｌｃｅｒ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ；Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　消化性溃疡穿孔是外科常见的急腹症之一，起病　１资料与方法　１一般资料　急、变化快、病情重【ｌＪ。消化性溃疡穿孔的治疗方法较　１．多，以往主要为内科保守治疗、外科开腹修补术、高选　，。　选取２０１４年１月～２０１６年１月在我院就诊的消　择性迷走神经切断术及胃大部切除术［２１。自１９９０年　化性溃疡穿孔患者６８例作为研究对象．排除伴有肝　Ｍｏｕｒｅｔ等首先应用腹腔镜治疗溃疡穿孔以来，腹腔镜　病肾病等其他严重性疾病的患者、哺乳期妇女：所有　手术逐渐受到临床外科医生的青睐。目前腹腔镜手术　患者按照随机数字表法分为两组，其中开腹组３０例，　已在阑尾切除、疝修补、脾切除、甲状腺切除等方面取　包括男ｌ８例，女１２例，年龄２８—５０岁，平均（４１．４±　得了较好的效果。随着腹腔镜手术的广泛应用，腹腔　３．３）岁，溃疡病史１～１０年，平均（６．７￣１．２）年。病理证　镜手术已成为治疗消化性溃疡穿孔的常用方法之一，　实：十二指肠溃疡穿孔２２例，胃溃疡穿孔８例：腹腔　与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术　镜组３８例，包括男２２例，女１６例，年龄２６～５２ｌ岁，平　后并发症少等优点［３－４１。本研究旨在对比分析腹腔镜与　均（４２．１±５．８）岁，病程５～１０年，平均（６．６±０．５）年，溃疡　传统开腹手术治疗消化性溃疡穿孔的临床疗效，现报　病史１－９年，平均（６．２￣１．３）年。病理证实：十二指肠溃　道如下。　疡穿孔２９例，胃溃疡穿孔９例；经统计学分析，两组　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５４　Ｎｏ．３２　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１　６　・外科医学・　中国现代医生２０１６年１１月第５４卷第３２期　袁２两组患者手术并发症比较　（％）】　患者的性别、年龄、病程等基本资料组间比较，无显著　性差异（尸＞０．０５），具有可比性。　１．２方法　６８例消化性溃疡穿孔患者中，３８例行腹腔镜　穿孔修补术（腹腔镜组），３０例行传统开腹穿孔修补　３讨论　术（开腹组）。两组患者术前均禁食、胃肠减压，完善术　消化道溃疡穿孔主要包括胃溃疡、十二指肠溃　前准备。腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，于脐下缘　疡，是消化道溃疡常见的并发症之一，多与饱食、过度　弧形小切ＶＩ置人１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ为观察孔，建立ＣＯ　疲劳及情绪等因素有关。若治疗不及时，可发生大出　气腹，气腹压力１２　ｍｍＨｇ左右。经观察孔置人３０。腹　血甚至危及患者的生命。消化道溃疡穿孔的传统治疗　腔镜进行探查。在腹腔镜直视下于左肋缘下２　ｃｍ左　方法包括非手术治疗、开腹穿孔修补术、高选择性迷　锁骨中线交界处置人１０　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ作为主操作孑Ｌ，右　走神经切断术和胃大部切除术　。传统的开腹穿孔修　肋缘下２　ｅｍ与右腋前线交界处置人５　ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ作为　补术具有患者痛苦多、创伤大、恢复慢、并发症多等缺　辅助孔；确定穿孔大小、瘢痕范围及水肿程度。胃穿孔　点．而腹腔镜手术对患者损伤小、术中视野可调整、视　并发症少，目前已成为治疗消化道溃疡　取穿孔边缘小块组织送病理检查；在穿孔边缘旁开约　野清晰准确、Ｊ。另外，对于临床表现不典型、既往　５　ｍｍ．垂直消化道纵轴横向间断全层缝合３—４针；冲　穿孔的金标准　０洗腹腔，妥善放置引流管，排出气体，拔出Ｔｒｏｃａｒ，缝　无溃疡病史、术前不能确诊的病例，采用腹腔镜下探　合切口。开腹组选择连续硬膜外麻醉或全麻，取上腹　查既能明确诊断，又能手术修补，因此，腹腔镜既是一　正中切口或右上腹经腹直肌切口，沿胃十二指肠纵轴　种诊断手段也可作为治疗手段，从而避免盲目地开腹　】：本研究将腹腔镜手术与开腹修补术进行对　方向。距穿孔边缘０．５　ｃｍ用丝线作全层间断缝合，一　手术…２结果显示，腹腔镜组的手术时间（１．５２＿－＋Ｏ．３９）ｈ，　般在穿孔上、中、下各缝１针，然后将附近的大网膜覆　比分析，术中出血量（５０．８９＿＋１１．８６）ｍＬ，术后住院时间（３．９４±　盖于穿孔处，结扎缝线。　０．３９）ｄ。与开腹组分别比较，差异存在显著性（Ｐｌ＜０．０５），　１．３’观察指标　对比分析两组患者治疗后的临床效果（主要为手　说明腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组、且术中出　血量少、术后患者住院时间短、恢复快。与朱理仁【　３１报　术相关指标如手术时间、术中出血量及住院时间等）　道的观点是一致的。此外由于开腹手术受视野的限　及并发症（切ＶＩ感染、粘连ｌ生肠梗阻、腹腔脓肿）情况。　制，盆腔、肠问隐匿的积液很难完全清除．而腹腔镜手　１．４统计学方法　术有利于清除盆腔、肠间、膈下等部位积液．减少腹腔　将数据均代人ＳＰＳＳ１２．０的统计学软件中进行分　残余感染、肠粘连等并发症的发生【１４】。本研究表２结　析处理，计数资料采用Ｘ　检验，计量资料采用ｔ检验，　果证实了上述观点，表２结果显示。腹腔镜组发生切　Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿的发生率分别显著　低于开腹组，差异存在显著性（Ｐ＜０．０５）。对于切口感　２结果　染者，经清洁换药及使用抗生素可以消退。如形成膈　２．１两组患者手术相关指标比较　下或腹腔脓肿须切开引流。后者主要是由于手术时间　见表１，腹腔镜组的手术时间（１．５２＋０．３９）ｈ，术中　过长所致，其他常见并发症有皮下气肿、高碳酸血症、　出血量（５０．８９±１１．８６）ｍＬ，术后住院时间（３．９４＿＋０．３９）ｄ，　肺栓塞以及循环、呼吸抑制等㈣。另外，腹腔镜手术切　与开腹组分别比较，差异存在显著性（ｔ＝２．５３、１１．６４、　口小，不仅美容效果好，还减轻了患者术后疼痛程度，　３．６４，Ｐ＜０．０５）。　利于患者术后康复。但腹腔镜溃疡穿孔修补要求有娴　熟的镜下缝合技巧，由于穿孔病灶周围组织存在炎　表１　两组患者手术相关指标比较（　蜘）　症水肿，组织较脆，打结时缝线易切割穿孔边缘，造　成胃肠壁撕裂，因此，腹腔镜下缝合打结时动作要轻　柔，不要求一针完全闭合穿孑Ｌ口。应逐针缝合收紧，再　将松弛缝线拆除再缝合。我们在临床实践中发现，临　床医生应合理掌握腹腔镜手术指征，对于年龄较大，　２．２两组患者手术并发症比较　合并心、脑、肺等器官严重疾病难以耐受气腹者及有　见表２．两组患者术后均无感染性休克、无死亡　上腹部手术史致上腹部粘连严重者，不宜行此术式　。　病例。腹腔镜组发生切口感染２例（５．２％）、粘连性肠　综上所述，消化性溃疡穿孔应用腹腔镜手术效果　梗阻１例（２．６％）、腹腔脓肿１例（２．６％），分别与开腹　确切，安全性好，并发症少，与开腹手术比较存在显著　组比较，差异存在显著性（Ｘ２＝６．２３、６．１７、４．８２，Ｐ＜０．０５）。　优势，值得广泛推广和应用。　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５４　Ｎｏ　３２　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１６　中国现代医生２０１６年１１月第５４卷第３２期　・外科医学・　【参考文献】　［１］王松阳．腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研　究【Ｊ１．当代医学，２０１０，１６（２４）：５６—５７．　溃疡穿孔修补术的比较研究［Ｊ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