手术风险评估表
科别 姓名 住院号 年龄 性别
实施手术名称 日期 1.手术切口清洁程度 Ⅰ类手术切口（清洁手术） 2.麻醉分级（ASA分级） 3.手术持续时间 0 P1：正常的；除局部病0 T1：手术在3小时内完成 变外，无系统性疾病。 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管； 没有意识障碍。 P2：有轻微的临床症状；0 T2：完成手术，超过3小 有轻度或中度系统性疾时 1 病。 Ⅱ类手术切口（相对清0 P3：有严重系统性疾病，1 洁 日常活动受限，但未丧随访：切口愈合与感染情术） 失工作能力。 况 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器P4：有严重系统性疾病，1 官的手术； 已丧失工作能力，威胁切口甲级愈合□ 进行气管、食管和/或尿道生命安全。 插管； P5：病情危重，生命难1 切口感染 浅层感染□ 病情稳定； 以维持的濒死患者。 深层感染□ 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻 手术的。 在与评价项目相 Ⅲ类手术切口（清洁—1 P6：脑死亡的 1 应的框内“□”打勾 污染手术） “√”后，分值相 开放、新鲜且不干净的伤 4.手术类别 加可即可完成！ 口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的 切口。 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1.浅层组织手术 □ 1 2.深部组织手术 3.器官手术 4.腔隙手术 □ □ □ 急诊手术 □ 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术医生签名： 麻醉医生签名： 巡护护士签名： 手术风险评估： 手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□