山东省工伤职工延长停工留薪期确认申请表
姓 名 致伤时间 临床诊断 家庭住址 工作单位 性 别 伤害部位 身份证号 医院名称 联系电话 联系人 电话： 一寸 免冠 相片 原停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日） 损伤部位恢复情况及申请 理由 工伤职工签名 年 月 日 用人 单位 意见 （盖章） 年 月 日 劳动能 力鉴定 委员会 受理意 见 （盖章） 年 月 日 文章来源：德州律师34ls.com
体检情况： 专家组鉴定意见： 专家签字： 年 月 日 劳动能 力鉴定 委员会 确认 结论 （盖章） 年 月 日 备注 此表一式四份，经办机构、用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会各一份。 文章来源：德州律师34ls.com